付表 11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地 （郵便番号 － ）
連絡先 電話番号 FAX番号
メールアド レス
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フリガナ 住所 （郵便番号 － ）
氏名 生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記 入）
同一敷地内の他の事業所 又は施設の従業者との兼 務（兼務の場合記入）
名称
兼務する職種 及び勤務時間等
従業者の職種・員数 福祉用具専門相談員
専 従 兼 務
常 勤（人） 非常勤（人）
常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否
主 な 掲 示 事 項
営業日 営業時間 取り扱う種目
利用料 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外
その他の費用 通常の事業実施地域
＜記載上の注意事項＞
1 「適合の可否」欄には、記入しないでください。
2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。
